El acné es una dermatosis multifactorial cuya dependencia hormonal es indiscutible y cuyo tratamiento en las mujeres suele ser actualmente la terapia hormonal. Es muy probable que las nuevas fuertes restricciones impuestas a las píldoras de estrógeno-progesterona de tercera y cuarta generación cambien la forma de tratar el acné en las mujeres.

La aparición del acné coincide con el inicio de la función gonadal. Casi todos los adolescentes tienen acné, que mejora con el tiempo en la mayoría, pero que puede continuar en la edad adulta.

Hormonas y acné

El funcionamiento de la glándula sebácea depende de las secreciones gonadales y la mejora de las lesiones de acné con el paso del tiempo puede estar relacionada con un proceso (inexplicable) de desensibilización a lo largo del tiempo de los receptores hormonales, bastante clásico en hormonología. La producción de sebo bajo la influencia de los andrógenos es muy importante al principio de la impregnación hormonal, luego disminuye debido a esta desensibilización de la glándula sebácea a los andrógenos con la edad. El uso de un protector solar de factor elevado es esencial.

• Papel de los andrógenos en el acné

  El acné requiere la conjunción de tres componentes: la producción de sebo, la retención, que favorece la proliferación del Propionibacterium acnes, y la inflamación inducida por este último. La producción de sebo está regulada por los andrógenos a través de receptores situados en la glándula sebácea. En la pubertad, marcada por la secreción de andrógenos suprarrenales (DHEA y sulfato de DHEA), y posteriormente por la de andrógenos más potentes (Δ4-androstenediona, testosterona y dihidrotestosterona), la glándula sebácea comienza a estimularse. La única correlación destacada en la pubertad entre acné y andrógenos ha sido la de la DHEA-S, que circula en tasas muy elevadas, sin una medida común con la de otros andrógenos.

  La glándula sebácea dispone de todo el equipo enzimático necesario para transformar los andrógenos (DHEA-S en DHEA y luego en testosterona y finalmente en dihidrotestosterona), por lo que incluso un andrógeno débil como la DHEA-S puede estimular la glándula. No se ha puesto de manifiesto una anomalía genética que permita la transformación de andrógenos débiles en andrógenos más potentes. La glándula sebácea posee, en particular, una 5α-reductasa de tipo 1 que transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), que tiene una afinidad aún mayor por el receptor de andrógenos (RA). Existe un polimorfismo genético del RA que modula las manifestaciones del androgenismo, ya se trate de acné, hirsutismo o alopecia androgenética. La falta de eficacia del bloqueo específico de la 5α-reductasa de tipo 1 sobre el acné tiende a demostrar que la testosterona también es capaz de actuar directamente sobre la glándula sin transformación previa.

  Parece que la producción exagerada de sebo por la glándula sebácea no está ligada al receptor de testosterona en sí, sino a una falta de represión de este receptor por el correpresor situado en el exón 1 ligada a una disminución de los tripletes CAG. La hiperactividad de la 5α-reductasa no sería primaria sino secundaria al propio efecto androgénico, ya que la 5α-reductasa es una enzima andrógeno-dependiente.
  

• Otras hormonas implicadas en la producción sebácea

Los estrógenos ejercen un efecto inhibidor de la producción de sebo a través de varios mecanismos: aumentan la proteína transportadora de la testosterona (TEBG) y, de este modo, reducen la tasa de hormonas libres y bloquean su expresión; en dosis farmacológicas, tienen un efecto inhibidor de la 5α-reductasa y de la producción de sebo.

Muchas otras hormonas intervienen en la producción sebácea: factores de crecimiento (IGF), hormona de crecimiento GH, receptor LXR (que regula los genes implicados en el eflujo de colesterol y fosfolípidos), receptores PPAR (implicados en el crecimiento, la diferenciación epidérmica y el metabolismo lipídico), entre otros.

Raramente es necesaria una exploración hormonal en mujeres con acné

El objetivo de una exploración hormonal en este caso sería diferenciar hiperandrogenia (aumento de andrógenos circulantes) e hiperandrogenismo.

Dado que no existe una hiperandrogenia clara en ausencia de problemas de menstruación, no es necesario realizar un examen hormonal en una mujer con acné con menstruaciones regulares de 28 ± 2 días. Un examen (estradiol, testosterona, FSH, LH, AMH y prolactina) está justificado en presencia de menstruaciones irregulares y persistentes, 2 años después del inicio de la pubertad.

La causa más frecuente de problemas menstruales e hiperandrogenia es el síndrome de ovario poliquístico (SOP), que afecta al 30% de las adolescentes y al 6% de las mujeres adultas. El diagnóstico en las adultas se ajusta a los criterios de Rotterdam (espaniomenorrea, hiperandrogenismo y presencia de muchos folículos en la periferia de un ovario de volumen aumentado). Estos criterios no pueden utilizarse en adolescentes. El aumento de la tasa de la hormona antimülleriana (HAM) sustituye para algunas el recuento de microquistes por ecografía. Desgraciadamente, la tasa de AMH no está estandarizada actualmente, como tampoco lo está el número de microquistes por ecografía, que depende del sistema de ecografía utilizado. Existen otras causas de hiperandrogenia, poco frecuentes (tumores ováricos o suprarrenales, hipercorticismo, etc.) y siempre asociadas a problemas menstruales. Sólo el bloqueo suprarrenal congénito que se revela tardíamente, que puede acompañarse de reglas normales, en su forma heterocigota, puede constituir un problema.

No confundir hiperandrogenismo e hiperandrogenia

El acné puede observarse en presencia de hiperandrogenia, cuya causa más frecuente en las mujeres es el síndrome de ovario poliquístico (SOP), o simplemente como signo de hipersensibilidad a los andrógenos o hiperandrogenismo.

La hiperandrogenia no es una condición necesaria del hiperandrogenismo, pero cuanto más elevados sean los niveles de andrógenos circulantes, más marcadas serán las manifestaciones de hipersensibilidad.>.

En la práctica, un examen hormonal debe realizarse al menos 2 meses después de dejar la píldora (¡cuidado con el riesgo de embarazo!), en el 2º o 3er día de la hemorragia menstrual; En efecto, un aumento de la Δ4-androstenediona, de la 17-OH progesterona o de la testosterona durante la píldora o en la 2ª parte del ciclo no puede interpretarse.

¿Qué lugar ocupa el tratamiento hormonal para el acné en las mujeres?

El tratamiento hormonal suele sugerirse como tratamiento de primera línea cuando existe un deseo anticonceptivo. Teniendo en cuenta el clima hiperandrogénico existente en las mujeres con acné, tradicionalmente se sugiere estrógeno-progesterona (una píldora anticonceptiva).

• La finalidad del tratamiento hormonal del acné es proteger las glándulas sebáceas de la estimulación ejercida por los andrógenos, reduciendo así la expresión de la enfermedad. Este tratamiento sólo tiene un efecto suspensivo, a diferencia del ácido retinoico que es probablemente el único tratamiento que puede tener un efecto definitivo, sin duda favoreciendo la apoptosis de las células sebáceas.

El tratamiento hormonal, por tanto, permite a los adolescentes esperar a que la desensibilización del receptor androgénico intervenga de forma natural. Sea como fuere, si la desensibilización no se ha producido bajo tratamiento, el acné reaparecerá tras el cese y en la misma medida que lo habría hecho sin tratamiento. Esto también podría explicar la aparición de acné tardío o persistente, aunque se conocen poco los mecanismos de desensibilización de los receptores.

• El primer tratamiento hormonal que se propone a una mujer joven que no desea quedarse embarazada es una píldora anticonceptiva oral de estrógenos y progesterona. Cualquier píldora disminuye la tasa de secreción de andrógenos, en particular en las mujeres con problemas de menstruación y aún más en el caso del SOP. Por lo tanto, actúa sobre el hiperandrogenismo y la hiperandrogenia. Por lo tanto, todas las píldoras modernas actúan sobre el acné. Sin embargo, el principal mecanismo del efecto antiandrogénico pasa por un aumento de la proteína transportadora de la testosterona SHBG. La tasa de SHBG depende de la relación estrogénica hepática de la combinación estrógeno-progesterona, por lo tanto, de una dosis de etinilestradiol y de la naturaleza androgénica de la progestina. Es posible que algunas progestinas (acetato de ciproterona, drospirenona, acetato de clormadinona CMA) refuercen este efecto por sus propiedades antiandrogénicas.

• Las píldoras anticonceptivas de progesterona pura pueden favorecer o causar acné. En general, esto no se debe a un efecto androgénico de la progestina en sí, sino que está relacionado con la disminución de la TEBG por la progestina por un efecto antigonadotrópico que disminuye la tasa de estradiol endógeno, por lo tanto, un aumento de la tasa de testosterona libre. Un efecto androgénico, incluso modesto, puede asociarse a estos mecanismos específicos del progestágeno. Pasar de un anticonceptivo estrógeno-progesterona a un anticonceptivo progestágeno es evitar el acné en la mujer porque pierde el beneficio del efecto antiandrogénico ligado al aumento de SHBG de esta combinación.

• ¿Y qué sugiere para las mujeres que no quieren anticonceptivos?

No existe ningún tratamiento hormonal contra el acné que no sea anticonceptivo.

• Píldoras probadas por ensayos clínicos sobre el acné

Algunas píldoras de primera generación contenían progestágenos con una potente acción androgénica, que cortaban el beneficio de los estrógenos, de ahí su responsabilidad en el aumento de los brotes de acné. Estas píldoras ya han desaparecido del mercado, y las progestinas más recientes son significativamente menos androgénicas y mucho más antigonadotrópicas, por lo que se utilizan en dosis más bajas.

El beneficio de las píldoras en los estudios frente al placebo se evaluó en el marco de una revisión Cochrane (Arowojolu AO y al. 2009 y 2012). Las píldoras de segunda generación con una dosis baja (100 μg) de levonorgestrel (LNG) y 20 μg de etinilestradiol (EE) han demostrado su eficacia en todos los parámetros (número total de lesiones, lesiones inflamatorias y no inflamatorias). 20 μg de EE son suficientes para obtener un efecto antiandrogénico. También se han obtenido buenos resultados en estudios con píldoras trifásicas de norgestimato, así como en estudios que evalúan la combinación drospirenona-EE y CMA-EE.

En los estudios aleatorizados (Arowojolu AO y Al.) que compararon dos píldoras entre sí, no se puso de manifiesto una diferencia de eficacia sobre el acné entre las distintas píldoras de tercera generación o entre las de tercera y cuarta generación; de hecho, en una píldora que contiene un progestágeno no androgénico, la EE es el principal componente antiandrogénico. En cambio, una píldora de tercera generación sería ligeramente más eficaz para el acné que una píldora de segunda generación de 30 μg de EA debido al hecho del efecto androgénico del LNG. Por el contrario, al disminuir la dosis de LNG a 100 μg en una píldora de segunda generación asociada a 20 μg de EA, se obtiene el efecto antiandrogénico del EE, que se manifiesta por una mejor eficacia para el acné frente a las píldoras de segunda generación de 30 μg con 150 μg de LNG (Minidril®).

Por último, la comparación de los comprimidos de 20 μg de EE de segunda y tercera generación muestra una muy ligera superioridad de la tercera generación (sólo uno de los criterios estudiados fue significativamente diferente y sólo uno de los tiempos de evaluación).

En términos prácticos

El tratamiento hormonal de una mujer con acné no debe centrarse únicamente en el acné, sino que debe diseñarse teniendo en cuenta todos los riesgos y beneficios esperados de la anticoncepción.

El tratamiento del acné depende del tipo de acné presente, de su localización y de su gravedad. También depende del contexto: edad, deseo de tener un hijo, embarazo, antecedentes anticonceptivos, etc.

Las autoridades sanitarias francesas recomiendan a las mujeres normales tomar un anticonceptivo de segunda generación con una píldora de 20 μg de EE combinada con LNG,debido a su mayor seguridad potencial en términos de riesgo tromboembólico venoso.

• En una mujer con acné leve a moderado, y que no desea quedarse embarazada, se sugiere este tipo de píldora como tratamiento de primera línea o la píldora trifásica de norgestimato.
• Si los resultados sobre el acné son insuficientes, 6 meses después se puede probar con una píldora de tercera generación de 20 μg de EE.
• Tras el fracaso, si realmente se quiere mejorar la eficacia sobre el acné, a veces será necesario prescribir una píldora de 30 μg de EE combinada con un progestágeno de tercera generación (desogestrel, gestodeno) y no de segunda generación.
• La existencia de un clima de hiperandrogenia puede explicar que el acné no mejore o una recaída tras un tratamiento antiacné aparentemente bien controlado. A menudo se trata de un anticonceptivo mal adaptado -píldoras de estrógeno-progesterona cuya progestina es androgénica, píldoras de progesterona pura, DIU con progestinas, implantes-, que también debe cambiarse.
• Si tras el fracaso de dos ciclos de ácido retinoico prescrito en la dosis adecuada y en consulta con el dermatólogo, el acné persiste bajo anticoncepción oral estrógeno-progesterona, antes era legal iniciar un tratamiento con un acetato de ciproterona en una dosis mínima de 25 mg, en combinación con 25 μg de EE o con 2 mg de estradiol debido a su efecto antiandrogénico.
• En mujeres que no desean tomar anticonceptivos (deseo de tener un hijo, contraindicación, etc.). No hay lugar para los tratamientos hormonales.

Al dejar de tomar la píldora, el acné puede reaparecer; lo que se cree que es un acné tardío que aparece al dejar de tomar la píldora es, de hecho, un acné oculto. Del mismo modo, el acné reaparecerá al dejar de tomar el acetato de ciproterona.

• Cuando el acné es más grave, es posible el tratamiento con isotretinoína. En las mujeres, esta última no siempre se prescribe debido a las limitaciones legales, incluida la anticoncepción, y a la dificultad de controlarla. Sin embargo, cualquier retraso en la eficacia del tratamiento puede tener consecuencias, como, en particular, cicatrices permanentes.
• Ante estas dificultades, debemos adaptarnos y, a veces, revisar nuestra estrategia de tratamiento.

Este artículo ha sido escrito por el Dr. C. Jamin, ginecólogo (París, Francia)